愿景提出近20年，医疗护理员能取代护工吗？

“我妈做手术，我还得上班，不可能24小时陪着她。”1月中旬，在北京大学第三医院，温先生在等待家人做手术时告诉红星新闻记者，即便家人次日才能从ICU转到普通病房，他还是先花了一天的钱请一对一护工，并预定了5天，285元一天，直接付给外包公司，多退少补。
“一般都是手术前或者手术当天就要赶紧约，要不然容易约不上。在北京，请护工要花近三百元是常态。我们家属不期待护工能有多专业，只需要他在这几天，能搭把手、接口水、擦下脸，愿意干这些活的阿姨大多年龄偏大、有些无法很好的沟通……”多名受访者称遇到护工紧缺、收费高，但专业程度有限是大多病人家属的烦恼。随着第一批独生子女父母已经接近70岁，一对夫妻上面基本有4个以上老人，要照顾孩子，还需要工作，由家属陪护逐渐成为不可能，而自行雇佣护工没有经过专业培训，缺乏规范化管理，费用较高种种弊端……”安徽省政协委员、安徽中医药大学第一附属医院主任医师姚淮芳长期关注就医陪护难的问题，曾在2022年安徽省政协十二届五次会议上，提交《关于解决住院患者陪护难问题建议》的提案。

随着人口老龄化加剧，人们对住院陪护的需求日益增加，护工服务收费高且不够专业的就医民生痛点愈发突出。近年来，国家出台了一系列文件鼓励医疗机构聘用配备医疗护理员，并要求进行医疗护理员培训与规范，而福建、山东等地开始了新一轮“无陪护”病房探索，在护理费用支付的关键问题上有所创新。
近20年来，“护士+护理员”的护理模式不断被提及，但真正落实医疗护理员制度是否仍未成熟？距离实现这一愿景还有哪些差距，解困难点何在？各地为贴近这一愿景有哪些有益的探索？红星新闻记者开展了调查。
家属对护理员认知度有限，护工仍是陪护主力
根据《中华人民共和国职业分类大典(2022年版)》，医疗护理员属于医疗辅助服务人员，主要对病人和其他需要照护的人群提供生活照护，并在医务人员的指导下从事部分基础护理工作。
近年来，国家卫健委发布了多个文件，推动医疗机构聘用医疗护理员。2019年7月，国家卫健委等部委发布《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》。该通知提出，聘用医疗护理员的医疗机构要建立相应管理制度，提高服务水平。各地要积极创新政策措施，鼓励有条件的地区先行先试，探索建立医疗护理员分级管理机制，拓宽职业发展路径。
记者走访北京多家大医院后，多名护工、护理员、外包公司招聘人员告诉红星新闻记者，医院统一聘用和管理的护理员暂未能全面取代护工。当前实际操作中，护理员负责辅助护士工作，而护工负责照护病人生活。
“三院那么大，才有50多个护理员。特别少。”一位在北京大学第三医院(以下简称“北医三院”)工作的护理员表示，其所在科室只有2个护理员，而该科室需求的护工，多的时候，每个病房都要有一个。“有事护理员会帮忙。”在北京泰康燕园康复医院，护工成昌英告诉红星新闻记者，有时护理员会帮着她给老人洗澡和做床边转移（把病人从床上转移到轮椅上或者从轮椅上转移到床上）。她介绍，护理员实行8小时工作制，更常出现在医院走廊和不同的病房里，与护士的行动轨迹相贴合。但很多人并不知道护理员的存在。有15年的住院和居家陪护经验的护工王志伟告诉红星新闻记者，自己从未听到过有护理员这个工种。对于护理员这一角色，红星新闻记者接触到的家属了解也有限。对此，有专家对红星新闻记者表示，我国医疗护理员的配置还处于初级阶段。
护理员由医院雇佣和管理 准入标准不一
《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》提出，医疗机构可直接使用医疗护理员，也可与劳务派遣机构、取得劳务派遣行政许可的家政服务机构签订协议，由其派遣医疗护理员并进行管理。
目前，家属和病患需要住院陪护服务时，倾向于通过医院找护工，各大医院通常有长期合作的第三方提供护理人力资源的公司。而红星新闻记者走访的医院中，护理员与护工基本都来自第三方公司，但从派遣路径、工资发放方式上，能看到护理员是受雇于医院的。“派遣护工和护理员不是一个路径，护理员是公司直接派过来，和医院对接。”朝阳医院陪护办的一名工作人员告诉红星新闻记者。上述北医三院的护理员表示，自己归属于科室，工资由科室拨给公司，然后再发给她，而护工的工资则是公司从患者一方收完钱后，再发到手。
《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》和同步印发的《医疗护理员培训大纲（试行）》拉开了全国医疗护理员统一规范培训的大幕，但红星新闻记者看到，第三方公司致力于满足各个医院的需求，对护理员的准入资格的设定和培训的力度标准不一。
“护理员要有知识。”朝阳医院陪护办一名负责调派护工的工作人员表示，他2015年来到公司的时候，就有护理员和护工之分，护理员至少得初中学历，年龄在50岁以下，而护工可以55岁以下。该陪护办的另一位工作人员表示：“一般培训学习三天后，老师傅带着就能上岗了。”护工中介齐先生则向红星新闻记者表示，护理员和护工的招聘条件“没有区别”，对年龄、学历也没有什么特别大的要求，主要还是看身体素质能不能适应这份工作。做护理员还是护工，要看本人选择和院方需求，统一培训，持证上岗后，在岗位上锻炼学习。
有的医院选择聘用有护士资质的助理护士。一位省级肿瘤医院的护士长告诉红星新闻记者，其所在医院内没有护理员，但聘有护士资质的“助理护士”，护工则是外包公司的。她表示，护士可以从事所有护理操作和治疗，而助理护士虽然也有护士资格证，但是因为能力和学历等原因，只能做基础护理的工作，比如换床单、口腔护理、身体擦浴等。
一位业内人士向红星新闻记者表示，聘用助理护士可能是医院出于资金的考虑，人力成本比护士更“便宜”，但能完成大部分的护理工作，又比护理员专业、规范。而北京一家知名三甲医院手术室护士长则告诉红星新闻记者，该医院的护理员就叫助理护士，她所在的科室有10几个，由护理部统一管理。与此同时，陪护需求波动大，第三方服务供给的灵活性似乎更能适应。在医院工作了十多年的护工田其军告诉红星新闻记者，有时候医院科室里缺护工，有时候护工又会比较闲。另一名在医院工作的护工也表示，护工流动性很大，需要多了就往里调人，不需要就调走了。
近20年前提出的愿景 多地试点病房“无陪护”
在天津、山东、南京等地，“无陪护”早有探索。据中国青年报2009年报道，天津第三中心医院从2005年开始推行在全国公立医院中绝无仅有的全院“住院病人无陪伴制度”。该院有120多名像护工一样的康复助理，由护理部和人事部牵头，在社会上招聘一些40岁~50岁的人员组成。医院则向每名患者每日收取10元“陪床费”。医院每年都向当地物价局申请批准增加这项费用，但物价局并未准许，也不查禁。对一些家庭来说，每天10元护理费比花80~90元请24小时护工更合适。而在大医院云集的北京，据多家媒体报道，2007年，9家医院启动护理员制度试点，由医院护理部统一聘用、管理经过专业培训的护理员，探索用护理员逐步取代护工。据人民日报2008年的报道，一年来，这项制度成效有限，医院聘用的护理员人手还是有限，工资待遇低导致流动大。
原卫生部曾在2010年“优质护理服务示范工程”、创建“优质护理服务示范病房”活动中提出，切实落实基础护理职责，为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。但之后，多地报道“无陪护”遇收费困境。当年相应制定的《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》包括，病房不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降。该标准提出病护比1:0.4、每名责任护士平均负责患者数量不超过8个的目标。北京晚报2010年5月一篇报道显示，北京市当时已有37家医院提交相关方案，部分医院已经开始试点护士代替护工，但从采访实际来看取消护工并不现实，护工仍有大量需求，“护工都改叫护理员了”。人民日报2011年对这一政策和各地无陪护病房的追踪报道指出，护理收费无法弥补新增加服务的成本。据现代快报2011年报道，针对护理费用极低的问题，原江苏省卫生厅此前在江苏省人民医院试点无陪护病房，并提高护理费用。但这一在江苏部分医院试点实施的收费项目仍作为特需服务在物价部门备案，并未得到医保部门的认可，涨上去的护理费都是病人自掏腰包。
此后，国务院卫生行政部门继续推动扩大优质护理服务覆盖面，但2014年之后，护理相关文件鲜再具体提及“不依赖护工”。“护理员”这一名词则更多出现在国家文件内。2015年3月，原国家卫计委在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中提出，医院可以聘用并合理配备一定数量、经过规范培训并取得相应资质的护理员，医院要对护理员实施规范管理。2016年11月印发的《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》是首个提出探索建立护理员管理制度、大力加强护理员培训的五年计划。此后至今国家卫健委多份文件均提出医院可以自行统一聘用和管理护理员。
北京大学医学人文学院教授王岳接受红星新闻采访时表示，当护理人力不足，护床比太低，就需要护理员和护工来弥补这个缺口。他建议把护理员和护工变成职业化的群体，进行职业主义的管理，关键是要确立标准。而政府关键要做的事不是发许可，是要定标准，来确保护理员的介入不会降低临床护理工作的质量。他进一步建议，要理顺相关主体关系和责任，强化医疗机构在护理员管理方面的责任，只有这样它们才会加强对合作方的管理，才能从根本上有利于护理质量的提升。
如何为护理成本“买单” 成解困关键
医疗护理员制度的实行面临多方面的困难。“武汉之声”一次2023年10月的连线节目中，武汉市卫健委医政医管处处长付旻表示，护理员培训在开展中，但目前还不具备完全把护工收纳到医疗机构作为工作人员管理的条件。费用方面，提高医院护理费用，让护士替代护工也不太可行，医院的收费标准有相应物价体系，就算是特级护理的收费也只是在几十块钱。而且，护工所从事的工作不属于医疗的范畴。
在北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇看来，基于现状，医疗护理员制度能否推行，关键在于医院。邓勇分析道，首先是经济效益的问题，医院落实该制度需要大量资金投入；还有医患纠纷等问题，如果出现护理不到位等情况，原先患者自行雇佣护工，基本与医院无关，而护理员代表院方，一旦出现医患矛盾，将加大医患纠纷的发生率；就护理员本身而言，其制度和标准也不够细化，这会大大增加医院的管理难度；医疗护理员纳入医院管理体系后，如果需要纳入医保支出范畴，相应医保支出也会增加。医院对于护理队伍不愿意多加投入，根本在于护理收费的问题。据多家媒体报道，长期以来，我国护理服务收费仅为护理成本的10%左右。护理费用标准的调整需要医疗服务价格改革统筹进行。在近年我国的医疗服务价格改革中，最关键的就是逐步理顺医疗服务比价关系，重点提高包括护理在内的体现医务人员技术劳动价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。
福建试点经费保障机制：财政、医保、患者各负担一点
护理员取代护工的愿景，实质是对临床陪护服务专业化、规范化和收费合理化的期望。“随着人口老龄化和医疗需求的增加，医疗护理服务的需求也不断增长，而传统的护工模式已经无法满足需求，因此需要一种新的模式来填补这一空白。”邓勇告诉红星新闻记者，医疗机构的编制和人力有限，无法满足大量的护理需求，目前，我国医疗护理员的配置还处于初级阶段，护理人力主要来源于第三方公司。近年，福建、山东等省开展了“无陪护”病房试点工作，系统推进完善医疗护理员制度，明确护理员的来源、岗位职责、绩效考评方式等，并从政府层面给予支持。这其中，价格和支付机制是关键。
2022年，《福建省“无陪护”病房试点工作方案》明确，“无陪护”服务护理员由试点医院统一聘用（或通过劳务派遣），并纳入医院统一管理，将护理员的配置纳入医院考评体系。人员数量应以满足病人住院期间基本生活照料服务需求为标准。上述文件提出，要强化政府办医责任，按照财政、医保、患者各负担一点的原则，逐步形成“无陪护”服务可持续经费保障机制。“无陪护”服务费用由医院统一收取，严禁护理员直接向患者及其家属收取费用。据福建卫生报去年12月报道，“无陪护”服务的收费标准根据生活自理能力分为100元、160元、230元（不同地区系数不同）三档，整体护理按床日收费整体纳入医保支付范围，个人仅需先行支付30%，其余70%可按照基本医保规定支付。而福建目前已决定进一步试点，从2024年1月起范围逐步扩大至全省所有三级医院，并延伸至二级公立医院。
对此，邓勇表示，要实现“护士+护理员”的护理模式，需要医疗机构和相关部门共同努力，需要各级政府财政拿出一部分财力作为撬动杠杆，激发社会资本和社会公众参与，人社部门、财政部门落实促进就业及创业扶持政策，将符合条件的人员纳入护理员职业培训补贴范围，对医院护理员服务所需设施设备改造给予财政支持，根据人员数量对医院培训和使用护理员提供补助，降低医院成本等。“需要社会各界的支持和认可，为这一模式的发展创造更加良好的环境和条件。”
“从目前我们国家医保现状出发，估计短时间很难把从事生活护理的护理员费用纳入医保报销范围。”姚淮芳表示，医疗机构聘用护理员，必须建立完善规章制度，明确其工作性质、考核指标和收入构成，面对病患明确基础护理的收费标准。
“真正落实医疗护理员制度还需要多方面的考虑。”姚淮芳举例，从家属的角度看，护理员由医疗机构统一管理后，部分家属有能力并且愿意自己陪护，因此不愿支付护理员费用的情况，应如何应对；从护理员角度看，为留住护理员人才，医院必须建立上下班制度，改变一对一24小时的临床陪护状况。
“我相信，随着社会经济发展，人民生活水平不断提高，‘护士+护理员’，护理员由医院统一管理的模式会成为必然。”姚淮芳说。
红星新闻特约记者 刘一禾 记者 胡伊文
编辑 郭宇 责编 冯玲玲

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